Aanmelden

Met onderstaand formulier kunt u zich aanmelden voor fitness bij Medisch TrainingsCentrum Bernheze. Zodra wij uw gegevens hebben ontvangen, nemen we contact met u op voor het inplannen van de intake.


* verplicht in te vullen informatie.
Naam *  
Tussenvoegsels    
Roepnaam *  
Straatnaam *  
Huisnummer *  
Postcode *  
Plaats *  
Telefoonnummer  *  
GSM    
Emailadres *  
Geslacht *  
 Man  
 Vrouw  
Geboortedatum (dag-maand-jaar) *  
Komen de volgende aandoeningen voor in de familie (vader, moeder, broer, zus)?    
 Hoge bloeddruk  
 Hersen-of hartinfarct  
 Verhoogd vetgehalte  
 Suikerziekte  
 Hart- en vaatziekten  
 Bloedziekten  
 Longaandoening  
 maag- of darmklachten  
 stofwisselingsziekte  
 kanker  
 Gal- of leveraandoeningen  
 Cystennier  
Voelt u zich tegenwoordig gezond? *  
 Ja   Nee  
Kunt u zich goed lichamelijk inspannen, zoals trappen lopen, hardlopen, sporten? *  
 Ja   Nee  
Is uw gewicht de laatste tijd aanzienlijk veranderd? *  
 Ja   Nee  
Bent u onder controle van een arts? *  
 Ja   Nee  
Zo ja, bij wie en waarvoor?    
Rookt u of heeft u gerookt? *  
 Ja   Soms   Nee  
Zo ja, hoeveel en sedert welke leeftijd?    
Gebruikt u alcoholische dranken *  
 Ja   Soms   Nee  
Gebruikt u medicijnen *  
 Ja   Nee  
Zo ja, welke medicijnen? *  
Doet u al aan sport? *  
 Ja   Nee  
Zo ja, hoeveel uur per week besteed u aan sport?    
Drinkt u koffie of thee (meer dan 8 koppen per dag)? *  
 Ja   Nee  
Verricht u zwaar lichamelijk werk? *  
 Ja   Nee  
Verricht u psychisch belastend werk? *  
 Ja   Nee  
Vindt u dat u voldoende ontspanning heeft? *  
 Ja   Nee  
Welke ziekten heeft u de laatste tijd (ca 1 jaar) gehad?    
Welke operaties heeft u recent ondergaan?    
Slaapt u goed? *  
 Ja   Vaak   Soms   Nee  
Bent u ’s morgens uitgerust? *  
 Ja   Vaak   Soms   Nee  
Bent u neerslachtig? *  
 Ja   Vaak   Soms   Nee  
Kunt u zich goed concentreren? *  
 Ja   Vaak   Soms   Nee  
Bent u vergeetachtig? *  
 Ja   Vaak   Soms   Nee  
Is uw eetlust afgenomen? *  
 Ja   Vaak   Soms   Nee  
Heeft u last van hoofdpijn? *  
 Ja   Vaak   Soms   Nee  
Heeft u last van duizeligheid? *  
 Ja   Vaak   Soms   Nee  
Heeft u last van flauwvallen? *  
 Ja   Vaak   Soms   Nee  
Heeft u last van zenuwachtigheid? *  
 Ja   Vaak   Soms   Nee  
Heeft u last van een doof gevoel in handen en voeten? *  
 Ja   Vaak   Soms   Nee  
Heeft u klachten van de longen? *  
 Ja   Vaak   Soms   Nee  
Zo ja, welke klachten aan de longen heeft u?    
Is er ooit een verhoogde bloeddruk geconstateerd? *  
 Ja   Vaak   Soms   Nee  
Heeft u pijn op de borst? *  
 Ja   Vaak   Soms   Nee  
Heeft u hartkloppingen? *  
 Ja   Vaak   Soms   Nee  
Heeft u pijn in de benen met lopen? *  
 Ja   Vaak   Soms   Nee  
Heeft u gewrichtsklachten? *  
 Ja   Vaak   Soms   Nee  
Heeft u rugklachten? *  
 Ja   Vaak   Soms   Nee  
Wat is uw voorkeursdag voor de afname van de intake fitness? *  
Wat is uw voorkeurs dagdeel voor de afname van de intake fitness? *  
Heeft u nog vragen of opmerkingen?    
 
     

Nieuws

30-08-2010
Geen Fitkidsprestatie maar een topsportprestatie!

Dinther- Op zaterdag 28 augustus vond de achtste editie van de Bernhezeloop plaats. Men kon strijden om een halve marathon, een estafette van 5 km of meedoen aan de jeugdloop.
Twee en [meer]

13-07-2010
Openingstijden tijdens de zomervakantie
De onderstaande openingstijden gelden voor de periode van 2 augustus tot en met 4 september. Na deze periode zijn reguliere openingstijden weer van kracht. Wij wensen iedereen alvast ee [meer]

Nieuws

#CMSimple hide#

[meer]
  terug naar de openingspagina Maak deze pagina printervriendelijk stuur een e-mailtje naar MTC-Bernheze Bekijk de sitestructuur laatste update: 03-09-2010 || Powered by CMSimple || Designed by BitBlue Stuur een e-mailtje naar MTC-Bernheze