Direct aanmelden

Met onderstaand formulier kunt u zich direct aanmelden voor een afspraak met een van de fysiotherapeuten bij Medisch TrainingsCentrum Bernheze. Zodra we uw gegevens hebben ontvangen, bellen we u op voor het maken van een afspraak. De velden met een * zijn verplicht.

* verplicht in te vullen informatie.

Achternaam *

Tussenvoegsels

Voorletters *

Roepnaam

Geslacht *

Man Vrouw

Geboortedatum *

BSN/Sofinummer *

Straatnaam *

Huisnummer *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoonnummer prive

Telefoonnummer overdag *

GSM

Email

Huisarts *

Verzekeraar *

Verzekeringsnummer *

Bent u aanvullend verzekerd *

Ja Nee

Kunt u een omschrijving geven van uw klacht? *

Hoe lang bestaan uw klachten? *

Heeft u een verwijzing van huisarts of specialist? *

Ja Nee

Heeft u al eerder fysiotherapie of manuele therapie gehad voor deze klacht? *

Ja Nee

Bent u al eerder in onze praktijk behandeld? *

Ja Nee

Gebruikt u medicijnen? *

Ja Nee

Heeft u ooit een ernstige ziekte of aandoening doorgemaakt? *

Ja Nee

Komen uw klachten door een ongeluk/valpartij? *

Ja Nee

Bent u meer dan 5 kg in een maand afgevallen zonder aanwijsbare oorzaak? *

Ja Nee

Heeft u constante pijn die niet afneemt in rust of bij een andere houding? *

Ja Nee

Bent u ooit voor kanker behandeld? *

Ja Nee

Heeft u ‘s nachts pijn? *

Ja Nee

Heeft u al langere tijd last van koorts? *

Ja Nee

Heeft u last van benauwdheid, pijn op de borst of linkerarm bij inspanning? *

Ja Nee

Heeft u gynaecologische klachten? *

Ja Nee

Heeft u plasproblemen? *

Ja Nee

Heeft u problemen met ontlasting? *

Ja Nee

Heeft u last van misselijkheid of braken? *

Ja Nee

Heeft u krachtsverlies in armen of benen? *

Ja Nee

Heeft u hoge bloeddruk? *

Ja Nee

Wanneer u uw pijn of beperking, waarvoor u onze hulp vraagt, een cijfer zou moeten geven tussen de 1 en 10, waarbij het cijfer 1 staat voor geen pijn en cijfer 10 voor ondraaglijke pijn, wat zou u dan voor cijfer geven? *

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Ik verklaar alles naar waarheid te hebben ingevuld en geef hierbij toestemming aan mijn fysiotherapeut/manueel therapeut om mijn huisarts in te lichten over hetgeen geconstateerd is tijdens de screening (onderzoek). *

Wat is uw voorkeursdag voor afname van de screening? *

Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

Naar welk dagdeel gaat uw voorkeur van de afname screening uit? *

Ochtend Middag Avond

Heeft u nog vragen en/of opmerkingen?

Nieuws

30-08-2010

Geen Fitkidsprestatie maar een topsportprestatie!

Dinther- Op zaterdag 28 augustus vond de achtste editie van de Bernhezeloop plaats. Men kon strijden om een halve marathon, een estafette van 5 km of meedoen aan de jeugdloop.
Twee en [meer]

13-07-2010

Openingstijden tijdens de zomervakantie

De onderstaande openingstijden gelden voor de periode van 2 augustus tot en met 4 september. Na deze periode zijn reguliere openingstijden weer van kracht. Wij wensen iedereen alvast ee [meer]

Nieuws

#CMSimple hide#

[meer]

laatste update: 03-09-2010 || Powered by CMSimple || Designed by BitBlue