Aanmelden fitkids

Met onderstaand formulier kunt u zich direct aanmelden voor Fitkids bij Medisch TrainingsCentrum Bernheze. Zodra wij uw gegevens hebben ontvangen, nemen we contact met u op voor het inplannen van de eerste lessen.

Het volledige intakeformulier heeft 3 stappen en neemt ongeveer 3 minuten tijd in beslag.

email address: Leave this field email-address blank:
Homepage: Leave this field homepage blank:
URL: Do not fill out this field url:
Comment: Leave this field comment blank:

STAP 1 - Gegevens Deelnemer

Naam*:
Voornaam*:
Geslacht*:		jongen meisje
Geboortedatum*:
Straatnaam*:
Postcode en woonplaats*:
E-mail*:
Telefoonnr:
Mobielnummer:
Huisarts*:
Behandelend specialist:
Verzekeringsnr:
BSN-nummer:

STAP 2 - Persoonlijke vragen

Heb je een verwijzing van een huisarts of kinderarts*:		ja nee
Wat is de medische status/diagnose:
Waarom wil je deelnemen aan Fitkids (doelstellingen):
Wat zijn je klachten:
Gebruik je medicijnen*:		ja nee
Zo ja, welke:
Ben je allergisch*:		ja nee
Gebruik je hulpmiddelen*:		ja nee
Zo ja, waarvoor:
Op welke school zit je*:		ja nee
In welke groep:
Hoe ga je naar school*:		lopend fiets auto bus
Doe je al aan sport*:		ja nee
Zo ja, welke:
Zo nee, waarom niet:
In welke sporten/fysieke activiteiten ben je geintresseerd*:
Wat zijn je hobby's:
Wat is je voorkeursdag voor deelname aan Fitkids*:		Kies je dag + tijdMaandag 15.45 - 16.45 (leeftijd 12-)Dinsdag 16.00 - 17.00 (leeftijd 12-)Dinsdag 17.00 - 18.00 (leeftijd 12+)Woensdag 16.30 - 17.30 (v.a. 5-6 jaar)Donderdag 16.00 - 17.00 (leeftijd 12-)Donderdag 17.00 - 18.00 (leeftijd 12+)

STAP 3 - Opmerkingen of vragen

Overige opmerkingen of bijzonderheden:
wie is Martijn:

* velden zijn verplicht

Wilt u het formulier op een later tijdstip invullen en opsturen?
Download hier het aanmeldformulier Fitkids.
U kunt dan het formulier digitaal of met de hand invullen en meenemen bij uw eerst volgende bezoek aan MTC Bernheze.