Aanmelden spinning

Met onderstaand formulier kunt u zich direct aanmelden voor de spinninglessen bij Medisch TrainingsCentrum Bernheze. Zodra wij uw gegevens hebben ontvangen, nemen we contact met u op voor het inplannen van de eerste lessen.

Het volledige intakeformulier heeft 10 stappen en neemt ongeveer 10 minuten tijd in beslag.

email address: Leave this field email-address blank:
Homepage: Leave this field homepage blank:
URL: Do not fill out this field url:
Comment: Leave this field comment blank:

STAP 1 - Persoonlijke gegevens

Inschrijfnr.:
Datum inschrijving:
Naam*:
Voornamen:
Straatnaam:
Postcode en woonplaats:
telefoonnr::
E-mail*:
Geboortedatum:
Geslacht*:		Man  Vrouw
Trainingsdag:		Maandag Dinsdag Woensdag Donsderdag
Trainingstijd:		18:00 - 19.3020.00 - 21.30
Hoe bij MTC gekomen?:

STAP 2 - Familiegegevens

Komen de volgende aandoeningen voor in de familie (vader, moeder, broer, zus)?:		Hoge bloeddruk  Hersen- of hartinfarct  Verhoogd vetgehalte  Suikerziekte  Hart- en vaatziekten  Bloedziekten  Longaandoeningen  Maag- of darmziekten  Stofwisselingsziekte  Kanker  Gal- of leveraandoeningen  Cystennier
anders:

STAP 3 - Algemene vragen

Voelt u zich tegenwoordig gezond?:		ja  nee
Kunt u zich goed lichamelijk inspannen, zoals trappen lopen, hardlopen, sporten?:		ja  nee
Is uw gewicht de laatste tijd aanzienlijk veranderd?:		ja  nee
Bent u onder controle van een arts?:		ja nee
zo ja, bij wie en waarvoor?:

STAP 4 - Gewoonte

Rookt u of heeft u gerookt?:		ja nee
Zo ja, hoeveel en sedert welke leeftijd?:
Gebruikt u alcoholische dranken?:		ja nee
Gebruikt u geneesmiddelen?:		ja nee
Zo ja, welke?:
Doet u veel aan sport?:		ja nee
Zo ja, op welke basis?:		TrimmerAmateurSemi-professioneelProfessioneel
Drinkt u koffie of thee? (meer dan 8 koppen):		ja nee
Verricht u zwaar lichamelijk werk?:		ja nee
Vindt u dat u voldoende ontspanning heeft?:		ja nee

STAP 5 - Vroegere ziekten of operaties

Welke ziekten heeft u de laatste tijd (ca 1 jaar) gehad?:
Welke operaties heeft u recent ondergaan?:

STAP 6 - Psychische toestand

Slaapt u goed?:		ja vaak soms nee
Bent u 's morgens uitgerust?:		ja vaak soms nee
Bent u neerslachtig?:		ja vaak soms nee
Kunt u zich goed concentreren?:		ja vaak soms nee
Bent u vergeetachtig?:		ja vaak soms nee
Is uw eetlust afgenomen?:		ja vaak soms nee

STAP 7 - Zenuwstelsel

Heeft u last van hoofdpijn?:		ja vaak soms nee
Heeft u last van duizeligheid?:		ja vaak soms nee
Heeft u last van flauwvallen?:		ja vaak soms nee
Heeft u last van tintelingen of doof gevoel in handen of voeten?:		ja vaak soms nee

STAP 8 - Luchtwegen

Heeft u klachten van de longen?:		ja nee
zo ja, welke klachten heeft u?:

STAP 9 - Hart en bloedvaten

Is er ooit een verhoogde bloeddruk geconstateerd?:		ja nee
Heeft u pijn op de borst?*:		ja vaak soms nee
Heeft u hartkloppingen?*:		ja vaak soms nee
Heeft u pijn in de benen met lopen?*:		ja vaak soms nee

STAP 10 - Spieren en gewrichten

Heeft u gewrichtsklachten?*:		ja vaak soms nee
Heeft u rugklachten?*:		ja vaak soms nee
Heeft u heup- of knieklachten?*:		ja vaak soms nee
Heeft u schouder- of nekklachten?*:		ja vaak soms nee
Heeft u last van de elleboog?*:		ja vaak soms nee
Overige
Vragen of opmerkingen:

* velden zijn verplicht

Download hier het aanmeldformulier spinning
U kunt dan het formulier digitaal of met de hand invullen en meenemen bij uw eerst volgende bezoek aan MTC Bernheze.